第三章 提高全球居民健康水平容易吗？
健康常常被寄予厚望，但又不免会给人带来失望。然而，“好摘的果子”似乎有很多，从疫苗到蚊帐，都是一些低成本却可以挽救生命的东西，但很少有人会采取这样的预防性措施。在大多数国家，政府医务人员负责提供基本的保健服务，但他们常常因不称职而受到责备。我们会看到，这种责备也不无道理。而另一方面，医务人员坚持认为，那些“好摘的果子”比看上去难摘多了。
2005年冬，在印度西部美丽的乌代布尔城，我们与一些政府医疗机构的护士进行了一次气氛活跃的交谈。她们对我们非常失望，因为我们谈到的项目会加大她们的工作量。在我们交谈的过程中，其中一位护士忽然发起了脾气，她直言不讳地说：“这种工作其实一点儿意义都没有。”曾经有个患痢疾的小孩来看病，护士们能给孩子母亲的只有一盒口服补液
。然而，大多数母亲都不相信口服补液可以治病，她们想得到自己认为能够治病的药——一剂抗生素或一次静脉注射。护士们告诉我们，一旦一位母亲从医疗所拿走的是一包口服补液，那么她永远都不会再来了。每年，护士们都会看到很多儿童死于痢疾，但她们觉得自己无能为力。
在每年900万死于5岁前的儿童中，大多数来自南亚及撒哈拉沙漠以南的非洲地区，而且约每5名儿童中就有一个死于痢疾。相关部门正在努力开发并分发一种抗轮状病毒的疫苗，轮状病毒是一种能引起痢疾的病毒。然而，已经有三种“神药”可以挽救大多数儿童的生命了，即用来净化水的消毒剂，还有糖和盐（口服补液的主要成分）。只需用100美元购买一个家用氯包，就能够预防32个痢疾病例。脱水是痢疾致死的一个主要病因，而口服补液是一种可以有效预防脱水的药。
然而，无论是消毒剂还是口服补液，都未被广泛使用。在赞比亚，由于国际人口服务组织（Population Service International，简称PSI）的努力，消毒剂的价格很便宜，而且已得到了广泛使用。PSI是一家专门在全球以补贴价格销售消毒剂的大型组织。只需800克瓦查（购买力平价为0.18美元），一个6口之家就能够买到足够的消毒剂，用于净化水源，这样他们就不会因水传播而患上痢疾。不过，只有10%的家庭使用消毒剂。在印度，据联合国儿童基金会（UNICEF）称，在5岁以下的儿童痢疾患者中，只有1/3服用了口服补液。痢疾是一种可以预防的疾病，通常用开水、糖和盐就能进行治疗，那么为什么每年还有约150万儿童死于痢疾呢？
消毒剂和口服补液并不是什么特例，还有其他相对“好摘的果子”可以改善人们的健康状况，挽救很多生命。那些方法简单、廉价，如果恰当地利用，就能够节省大量资源（如减少额外工作日、减少抗生素的使用、增强体质等）。除了挽救生命，这些方法还可以为自身买单。然而，太多这种“果子”都未被摘下。并非人们不关心自己的健康，他们不但关心，而且还为此投入大量资源，他们只是把钱花在了别的地方，比如，并非任何时候都适用的抗生素、为时已晚的外科手术等。为什么要这样做呢？
健康陷阱
在印尼的一个村庄，我们遇见了伊布·艾姆塔特，一位竹篮编织工的妻子。2008年夏天，她的丈夫因眼睛有点儿问题而不再工作。伊布没有办法，只好借了40万印度尼西亚盾（购买力平价74.75美元），10万用来为她丈夫买药治病，30万用于在她丈夫恢复期间购买食品（她7个孩子中的3个还和他们生活在一起）。他们每月要为贷款支付10%的利息。然而，当我们见面时，他们欠下的利息越来越多，已经积累到100万印度尼西亚盾（购买力平价187美元）；于是，放债人威胁说要拿走他们所有的东西。更糟糕的是，她的小儿子最近被诊断患了严重哮喘。由于这个家庭已经债台高筑，她已经拿不出钱为儿子买药治病了。我们拜访时，这个孩子一直和我们坐在一起，每过几分钟就会咳嗽一次；他已经不能再按时上学了。这个家庭似乎掉进了一个典型的“贫穷陷阱”之中——父亲的病使他们陷入了贫穷，导致孩子的病没钱治，从而耽误了上学，他的未来也因此笼罩在贫穷的阴影之下。
健康确实可能产生很多不同的陷阱。例如，由于生活在有害的环境中，工人可能会无法正常工作，儿童可能会因病无法正常上学，孕妇可能会生下不健康的婴儿。每一种情况都可能使当前的不幸转化成未来的贫穷。
值得庆幸的是，如果情况真是这样，我们或许只需要努力一把，就可以让一代人在一个健康的环境里成长、工作，将他们从陷阱中解救出来。杰弗里·萨克斯的观点就是这样的。他认为，世界上大多数最贫穷的人或整个国家，都掉进了一个健康陷阱之中。他常常以疟疾为例，有些国家大部分人口都受到了疟疾的影响，这些都是较为贫穷的国家（平均来说，在科特迪瓦或赞比亚这样的国家，受疟疾影响的人口占50%或以上，人均收入仅为无疟疾病例国家的1/3）。而且，正因为如此贫穷，这些国家采取疟疾预防措施的难度才会更大，从而导致其一直贫穷下去。然而，据萨克斯称，这也意味着，在这些国家进行旨在控制疟疾的公共健康投资（如分发蚊帐，使人们在夜间远离蚊虫的困扰）将会产生很高的回报：人们得病的概率会减小，工作会更加努力，收入会因此而增加，足以用来支付这些外来投资。从第一章中S形曲线的角度来说，受疟疾困扰的非洲国家都位于曲线的左半部分，因为这些国家的劳动力因疟疾而身体衰弱，工作效率极低。因此，这些国家没有消除疟疾所需的资金。不过，如果有人出资抗击疟疾，那么这些国家最终就会移到曲线的右半部分，走上繁荣之路。同样，这一理论也适用于贫穷国家的其他多发疾病，这就是萨克斯《贫穷的终结》（The End of Poverty）一书中所传达的乐观信息的核心。
怀疑者们很快指出，目前尚不清楚那些滋生疟疾的国家贫穷的原因是否在于疟疾，就像萨克斯所认为的那样；或者这些国家无力消除疟疾，也许只是说明它们的管理能力很差。如果是后一个原因，那么除非改善管理体制，否则仅仅靠消除疟疾，或许还不能完全解决贫穷问题。
现有证据究竟支持谁的观点？活跃分子还是怀疑者？我们对多个国家成功抗击疟疾的案例进行了研究，每份研究都对该国疟疾高发地区与低发地区进行了对比，并对抗疟活动前后出生于该地区的儿童进行了检查。所有的研究结果都表明，在那些疟疾高发地区，出生于抗疟活动之后的儿童与出生于疟疾低发地区的儿童相比，二者的人生成就（例如教育或收入）是基本一致的。这有力地表明，消除疟疾的确会减少长期贫穷现象的发生，尽管效果不像杰弗里·萨克斯所说的那样大。一项针对美国南部（1951年之前一直受疟疾困扰）及几个拉丁美洲国家抗疟活动的研究表明，与患过疟疾的儿童相比，未患过疟疾的儿童长大后每年的收入要多50%。类似的研究结果还出现在印度、巴拉圭和斯里兰卡，不过收入增加的幅度因国家而异。
这一结果表明，投资预防疟疾的经济回报可能会非常高。在肯尼亚，一个经过杀虫剂处理的蚊帐最多花费14美元，而效力却达5年之久。我们来做一个保守的估计，一个肯尼亚儿童从出生到2岁一直睡在这种蚊帐中，那么他较之其他儿童感染疟疾的概率会减少30%。在肯尼亚，成年人的年均收入为购买力平价590美元。因此，如果疟疾真的会减少肯尼亚50%的收入，那么14美元的投资将会为30%人口增收295美元，而如果没有蚊帐，这些人就可能会感染疟疾。儿童成年后的全部工作时间每年都会带来88美元的收益——足够每个家长为其子女买一辈子的蚊帐，彻底改变他们的生活。
还有很多其他高效健康投资的例子，可用纯净水及公共卫生就是其中之一。总体来说，根据2008年世界卫生组织和联合国儿童基金会的数据，约13%的世界人口缺乏改进的水源（通常指自来水或水井），而约1/4的人口没有可用的安全饮用水，其中有很多都是穷人。在我们针对18个国家的研究数据中，在农村极度贫穷的人口中，具备家用自来水条件的人口比例为1%（印度的拉贾斯坦邦和北方邦农村）到36.8%（危地马拉）不等。虽然情况因国而异（就农村中产阶层来说，从巴布亚新几内亚的低于3.2%到巴西的80%），但对于更富裕的家庭来说，这一比例一般会更高。此外，无论是穷人还是中产阶层，城市地区的这一比例都会较高。在穷人的世界里，良好的卫生设施简直少得可怜——世界上42%的人口没有家用卫生间。
大多数专家一致同意，家用自来水及卫生设施会给健康带来很大影响。一项研究表明，由于自来水、良好的卫生设施及水源氯化的推广，1900—1946年间的婴儿死亡率下降了约3/4，使同期死亡率总体减少了几乎一半。此外，童年期间的痢疾复发会永久伤害孩子的身体及认知上的发育。据估计，通过用管道向家庭输送无污染的氯化水，痢疾病例可减少95%。劣质水和死水也是其他主要疾病的一个来源，如疟疾、血吸虫病及沙眼，这些疾病都可能导致儿童死亡，或降低他们长大后的工作效率。
然而，人们普遍认为，每个家庭每月花费20美元用于支付自来水及卫生设施的费用，对于大多数发展中国家来说都太贵了。印度奥里萨邦的格莱姆维卡斯是一家非政府组织，它认为，可以通过更廉价的方式取得这一成果。该组织的首席执行官乔·马蒂斯是一个性格幽默的人，做事习惯于另辟蹊径，在出席瑞士达沃斯世界经济论坛的全球富豪年会时，他穿了一身手织的棉布衣服。马蒂斯很早就是一名社会活跃分子，12岁时就组织工人到他父亲的农场抗议。20世纪70年代初期，他就同一群左翼学生一起来到了奥里萨邦，参加一场龙卷风大灾后的救援工作。在紧急救援工作结束之后，为了帮助奥利亚村贫穷的村民，他决定留下来，看看能否找到一些更持久有效的办法。最终，马蒂斯决定从改善水和卫生条件做起。这一问题既是一个日常难题，也是他开启长期社会变革的一次机会。他在奥里萨邦向我们解释说，水及卫生设施是社会问题。马蒂斯坚持认为，在格莱姆维卡斯负责的所有村子里，每个家庭都应该与一个总水管连接，再通过管道将水输送到每个家庭，包括由同一系统连接的卫生间、水龙头及浴室。对于上层阶级家庭来说，这意味着与下层阶级家庭分享水源。在这一想法刚刚提出时，奥里萨邦的很多人都无法接受。非政府组织花了很长时间，才得到一个村子全体村民的同意，而有些村子最终还是拒绝了。不过，非政府组织所坚持的一贯原则就是，除非得到一个村子所有村民的同意，否则他们是不会在那里开展工作的。在最终达成一致意见的情况下，有些上层阶级家庭首次参与了这种由一个社区所有人参与的活动。
一旦一个村子同意配合格莱姆维卡斯的研究，为期一两年的建筑施工就会启动。只有在每个家庭都配好自来水及卫生间之后，这个系统才会开始运转。同时，对于每月来卫生所治疗疟疾或痢疾的人，格莱姆维卡斯都会收集他们的信息。这样一来，只要水流动起来，该组织就可以直接观察到一个村子的情况。结果证明，效果十分显著：几乎一夜之间，痢疾重症病例减少了一半，疟疾病例也减少了1/3，而且这一效果能持续好几年。每个家庭每月为此支付的费用（包括维护费用）为190卢比（现价为4美元），仅为这种系统正常价格的20%。
当然，避免痢疾还有更廉价的方法，如在水中加入消毒剂。其他廉价而有效的医用或公共卫生方法包括发放口服补液、给儿童接种疫苗、发放抗蠕虫药剂、婴儿出生6个月之内由母乳喂养；还有一些常规的孕期保健方法，如给孕妇打破伤风针，发放防夜盲症的维生素B、防贫血的铁片及加铁面粉等，这些都是“好摘的果子”。
能够找出这些方法，都要归功于杰弗里·萨克斯的乐观与耐心。在萨克斯看来，有一种基于健康的“贫穷陷阱”，但我们可以向穷人提供“梯子”，帮他们逃离这些陷阱。如果穷人买不起梯子，那么世界上的其他人都会伸出援手。这也是格莱姆维卡斯在奥里萨邦所做的，帮助村子进行管理、补贴水系统的花费等。几年前，乔·马蒂斯告诉我们，当发放官坚持要村民将受赠物品全价买下时（幸运的是，该基金会随后改变了在这一问题上的观点），他觉得自己必须拒绝比尔和梅琳达·盖茨基金会（Bill & Melinda Gates Foundation）的资助。马蒂斯称，虽然健康福利潜在的价值的确很大，但村民们每月根本拿不出190卢比——格莱姆维卡斯只是要村民们向村基金会支付一定数量的钱，使村里的水系统得到良好维修，并可以随着村子的发展而服务于更多的家庭。至于其余的必要款项，非政府组织会从世界各地的捐赠者那里筹集。萨克斯认为，这才是合理的方式。
为什么不更多地使用这些方法呢？
没有充分利用的奇迹
然而，萨克斯的理论存在一个缺陷，即穷人处于基于健康的“贫穷陷阱”之中，用钱就可以把他们救出来。其中有些方法十分廉价，即使是非常贫穷的人都负担得起。例如，母乳喂养根本无需任何花费。然而，根据世界卫生组织的统计，全世界只有不到40%的婴儿得到了6个月的母乳喂养。再以饮用水为例，我们看到，通过管道将水输送至各个家庭每月花费190卢比（包括排污费用），也就是每年2 280卢比。根据购买力平价计算，约为30万克瓦查。不过，贫穷的赞比亚村民可能拿不出这么多钱。然而，只需拿出这笔钱的2%，一个赞比亚的6口之家就能够买到足够的消毒剂，用于净化他们全年的饮用水：国际人口服务组织经销的一种品牌的消毒剂只需花费800克瓦查（购买力平价0.18美元），就能够使用一个月。这种方式可以避免48%的小孩患上痢疾。赞比亚人都知道消毒剂的好处，如果问他们什么可以用来净化饮用水，98%的赞比亚人都会提到消毒剂。尽管赞比亚是一个非常贫穷的国家，花800克瓦查买一瓶可用一个月的消毒剂，这真的不是很贵——仅购买食用油一项，一般家庭每周都会花掉4 800克瓦查（购买力平价1.10美元）。然而，实际使用消毒剂进行水处理的人只有10%。作为一次实验中的一部分，有些家庭会得到一张打折优惠券，可以凭券以700克瓦查（购买力平价0.16美元）买下一瓶消毒剂，而只有50%的人愿意去买。然而，当这一价格下降到300克瓦查（购买力平价0.07美元）时，愿意购买的人数出现了大幅增长。不过令人惊讶的是，即使如此，仍有1/4的人不愿购买。
蚊帐的需求量同样很低。在肯尼亚，杰茜卡·科恩和帕斯卡利娜·迪帕创建了一个非政府组织，名为TAMTAM（一起对抗疟疾），该组织在肯尼亚的产前诊所发放免费蚊帐。从某种意义上来说，国际人口服务组织曾在同样的诊所以补贴价格（非免费）提供蚊帐，科恩和迪帕想看看她们的组织是否有用，于是设计了一个简单的测试：她们随机在不同的诊所提供价格不等的蚊帐，有些地方是免费的，另外一些则采用国际人口服务组织的补贴价格。结果与消毒剂的实验十分相似，她们发现，人们对于蚊帐的价格十分敏感，几乎所有人都会去领取免费的蚊帐。但就国际人口服务组织的价格（约购买力平价0.75美元）来说，人们对于蚊帐的需求已经接近于零。迪帕在不同的村镇重复这一实验，但允许人们回家拿钱（而不是当场购买），更多的人以国际人口服务组织的价格购买了蚊帐。不过只有在蚊帐的价格接近于零时，人们的需求量才会成倍增长。
更令人困扰的是，人们虽然对蚊帐的价格很敏感，但对收入却并不敏感。要想移到S形曲线的右半部分，开启一种良性循环，即通过收入增长来改善健康状态，那么一个人因避免疟疾而增长的收入，应足以为其子女购买蚊帐，从而让他们也远离疟疾。我们还讨论过，通过购买蚊帐而降低患上疟疾的危险，可使人们年均增收15%。然而，即使收入增加15%足以买下一床蚊帐，但与其他人相比，收入增加15%的人购买蚊帐的可能性只有5%。换句话说，分发免费蚊帐远远不能保证下一代睡在蚊帐中，只能使睡在蚊帐中的人数稍有增加，即从47%增加到52%，距消除疟疾还差得很远。
低需求量表明，健康问题依旧难以得到根本性的解决：逃出“贫穷陷阱”的“梯子”是存在的，但并非总是放在正确的地方，而且人们似乎不知道怎样踏上“梯子”，或者他们甚至根本不想那样做。
改善健康的愿望
纯净水、蚊帐、抗蠕虫药片或加铁面粉，尽管这些东西会给人们的健康带来很大好处，但人们似乎不愿为此花太多的金钱或时间。那么，这是否意味着，穷人不关心自己的健康？有证据显示，结果恰恰相反。当被问及最近一个月以来是否感到“担心、紧张或不安”时，印度乌代布尔及南非农村约1/4的穷人回答“是”。这一比例比美国的还要高。而且，这种压力常常来源于人们自身或其亲属的健康（乌代布尔44%的案例）。在我们针对18个国家的研究数据中，很多国家的穷人会将自己手中的大部分钱花在健康上。在印度农村，对于那些极度贫穷的家庭来说，他们平均会将每月预算的5%花在健康上。在巴基斯坦、巴拿马及尼加拉瓜，这一比例为3%~4%。在大多数国家，超过1/4的家庭每月至少会找一次保健人员。穷人还会花很多钱来参加单一的保健活动：在乌代布尔的穷人家庭中，8%的家庭每月有记录的保健花费超过5 000卢布（购买力平价228美元），几乎是一般家庭这项预算人均月消费的10倍，而有些家庭（占1%）则会花掉26倍于月人均的预算。当碰到严重的健康问题时，贫穷家庭会节衣缩食、卖掉资产或借高利贷。在乌代布尔，我们采访了三个家庭，他们目前都在还贷款，而他们当初借钱正是为了解决健康问题。这些贷款大部分都来自放债人，贷款利率非常高：每月3%（每年42%）。
钱什么也没换来
因此，问题并不在于穷人为健康花了多少钱，而是他们的钱究竟花到哪儿去了。他们常常把钱花在昂贵的治疗上，而不是廉价的预防上。为了降低保健费用，很多发展中国家建立了正式的预检分诊系统，使穷人可以就近享受（常常是免费的）基本医疗服务。最近的保健中心一般都没有医生，但那里的人员都经过训练，可以处理简单的病例，并对更严重的疾病进行检查。重症患者会被送到更高层级的医疗单位。在有些国家，这一系统由于缺乏人力，发展得较为缓慢。不过，在很多国家（如印度），医疗设施是可用的，人员配备也是充足的。即使在地域偏远、人烟稀少的乌代布尔地区，一个家庭只需步行1.5英里（约合2.4千米），就可以找到一个医疗分支机构，那里会有经过培训的护士。然而，根据我们收集的数据，这个系统并没有起到多大作用。穷人大多会避开免费的公共医疗系统。我们采访了一个极度贫困家庭的普通成年人，他每隔两个月会去一次医院，其中去公共医疗机构的次数还不到1/4，而超过一半次数去的是私人医疗机构，其余则是求助于以驱邪为主的传统治疗法。
乌代布尔的穷人似乎选择了双重昂贵的计划：治疗，而不是预防；治病找私人医生，而不是政府免费提供的医生和护士。不过，如果私人医生更有资质的话，这种选择也合情合理，但情况似乎并不是这样的：只有约半数的私人“医生”有医学专科文凭（包括非正统学位，如印度中药医学学士和尤纳尼医学学士），还有1/3的私人医生根本没受过任何专科教育。那些所谓的“医生助手”的情况甚至更糟，她们中的大多数人都会给病人看病，但2/3的人都没有正规的医学资质。
用当地的话来讲，像这种无资质的医生被称为“孟加拉医生”，因为印度最早的一家医学院就在孟加拉邦，那里的医生从印度北部绕道而来，寻找可以让他们实践医术的地方。这一传统还在延续——这样的人还会出现在村子里，手中除了听诊器和一袋子常用药，几乎没有其他东西了。无论他们来自哪里，他们都自称是“孟加拉医生”。在我们采访时，有个人告诉我们他是怎样成为医生的：“我高中毕业后找不到工作，就决定当一名医生。”他郑重其事地向我们展示了他的高中文凭，他曾学过地理、心理学和梵文（古印度语）。然而，“孟加拉医生”并不只出现在农村。一项研究发现，在印度德里的贫民窟，只有34%的“医生”拥有正式的医学学位。
当然，没有学位并不一定就不称职，这些医生很可能专门学过怎样处理简单的病例，并向重症患者提出到一家正规医院就医的建议。与我们交谈过的另一位“孟加拉医生”（他的确来自孟加拉邦）很清楚自己的能力——他会根据病情需要，拿出常用感冒药和抗疟疾药，可能还有一些抗生素。如果病情看起来很难处理，他就会建议病人去初级医疗中心（PHC）或是私人医院。
然而，遗憾的是，这种自我意识并不是普遍存在的。吉努·达斯和杰夫·哈默是世界银行的两位经济学家，他们从印度德里市区出发，想看看医生们实际上到底了解多少。他们选择了各类医生（政府的和私人的，有资质的和没资质的），给他们每人5个与健康有关的“小场景”。例如，想象一个有痢疾症状的儿童患者，医生应对此采用的治疗方法是，先提几个问题，弄清楚这个孩子是否有发高烧或呕吐的症状，如果答案是否定的，那么就可以排除那些较为严重的疾病，开一些口服补液。另一个场景是关于一位孕妇的，她带有明显的子痫前期症状，这是一种可致命的疾病，需要立即转到医院进行治疗。我们将医生的提问与解答方式同标准方式进行对比，列出每一位医生的称职度指数。令人惊讶的是，这一实验中的平均称职度指数非常低。即使是最优秀的医生（100名中的前20名），连一半该问的问题都没问。而最糟糕的医生（最后20名）只提出了1/6该问的问题。此外，根据专家组的评估，这些医生中大多数人给病人的建议，很可能都不会起到正面作用。那些无资质的私人医生是最糟糕的，特别是那些工作在贫穷社区的私人医生。最好的是那些有资质的私人医生，而公立医院的医生则处于中等水平。
另外，还有一个常见的明显失误：医生一般会诊断不足、用药过度。根据在乌代布尔的健康调查，我们发现，在一名病人去私人诊所看病的次数中，注射占66%，静脉输液占12%，而检查只占3%。治疗痢疾、发烧或呕吐的常见方法是开点儿抗生素或类固醇，或者这两样药都开点儿，而且常常采用注射的形式。
在大多数情况下，这不仅是不必要的，而且还具有潜在危害。首先是针头消毒的问题。我们有几位朋友曾在德里郊区的一个小村庄开了一所小学校，那里有一位医生资质不明，却为很多病人看过病。在他的诊所外面，放着一个始终装满了水的大鼓，上面连着一个小水龙头。每当一位病人离开之后，这位医生就会走到外面，让大家看到他用大鼓里面的水清洗针头。他用这种方式表明，他是非常小心的。我们不知道，他是否真的给某个人用过那个注射器，但乌代布尔的医生们都会谈到这位医生——他重复使用未经消毒的针头，结果使整个村子的人都染上了乙肝。
抗生素的滥用增加了抗药性细菌产生的可能性，尤其是由于很多医生都习惯于替病人省钱，他们所建议的疗程比标准的疗程要短。纵观发展中国家，我们看到，抗生素的耐药性呈上升趋势。同样，在几个非洲国家，由于药剂量的不正确、病人的不配合，导致可以抵抗主流药物的疟原虫种出现，最终形成了一次公共健康危机。此外，类固醇的滥用所造成的潜在危害更大。在调查过印度等国穷人的研究人员当中，凡是40岁以上的都会想起这样的情景，他们曾万分惊讶地发现，有些人看起来比实际年龄要老得多。过早衰老的原因很多，但类固醇的滥用肯定是其中之一——而且这不但会使患者的面容老化，还会使他们的寿命缩短。药物的短期效果会使病人迅速感觉良好，他不知道接下来会发生什么，于是便高高兴兴地回家了。
这究竟是怎么回事？为什么穷人有时会拒绝便宜而有效的、能大大改善人们健康的方法，非要花很多钱去买那些毫无帮助的、很可能有害的东西？
政府该受到责备吗？
因为很多有效的成果都是通过预防取得的，而这一领域的主导者长久以来都是政府，但政府总是将简单的事情变得不那么简单。我们看不到政府提供更多的预防保健，原因有二：政府保健服务者的高缺席率，以及动力的缺乏。
一些政府保健中心在工作时间也常常是关闭的。在印度，当地卫生站应一周工作6天，一天6个小时。然而，在乌代布尔，我们一年中每周都会在工作时间随机采访100多家医疗机构，结果发现，在56%的时间里，这些机构都处于关闭状态。其中只有12%是因为医护人员在附近的居民家里帮忙；在余下的时间里，根本看不到护士的踪影。在其他地方，这种护士缺席的情况也会频繁出现。2002—2003年，世界银行在孟加拉国、厄瓜多尔、印度、印尼、秘鲁及乌干达展开了一项关于缺席的调查。调查结果显示，保健工作人员（医生和护士）的平均缺席率为35%（印度为43%）。在乌代布尔，我们发现，这种缺席同样是无法预测的，穷人很难求助于这些机构。私人机构可以保证医生在岗，如果医生不在，那么他就没有收入。而政府工作人员即使不在岗，也会得到一份收入。
此外，即使政府医疗机构的医生及护士在岗，他们也不会用心医治病人。为了对同一组医生（回答场景问题的医生）进行调查，达斯和哈默研究组的一位成员跟踪每位医护人员一整天。每当一位病人来看病，研究人员都会对其情况进行详细的记录，包括医生问了几个关于病史的问题、诊断的过程、开了什么药方，还有（私人部分）看病花了多少钱等。我们通过该研究了解到了印度医疗（公立及私人）的整体情况，结果是令人惊愕的。达斯和哈默将其称为“3–3–3”规则：平均互动只有3分钟；医生只问病人3个问题，偶尔会做一些检查；然后，病人会拿到3种药（医生常常直接开药，不写药方）。病人转诊很少见（少于全部时间的7%）；只有在约一半时间里，病人才能拿到诊断说明，而只有1/3的医生会给予病人一些后续指导。然而，这似乎并不算什么，公共部门比私人机构的情况更糟。公共医务工作者诊治一个病人平均只花2分钟，问不了几个问题，而且在大多数情况下，他们连碰都不会碰病人一下。通常，他们只是问问病人哪儿不舒服，然后根据病人自己的判断进行治疗。几个国家的情况皆是如此。
因此，答案或许比较简单：人们尽量避免到公立医院就医，因为这个系统根本就运转不起来。这或许也可以解释为什么政府系统提供的其他服务（如接种疫苗和孕妇产前检查）都未得到充分利用。
不过我们知道，这并不是问题的全部。蚊帐并非专门由政府发放，净化水所需的消毒剂也不是。而且，即使政府医护人员真的投入工作，需要其服务的病人也不会有所增加。赛娃曼迪是一家非政府组织，该组织与当地几家机构共同付出了约6个月的努力，有效地减少了医护人员的缺席率——在岗的概率由不乐观的40%上升到了60%。然而，这并没有增加前来就诊的患者的人数。
在赛娃曼迪的另一次活动中，组织者们在相同的几个村庄按月组织村民接种疫苗。这一活动是针对该地区的疫苗接种率极低而发起的：在该非政府组织参与前，不到5%的儿童接受过世界卫生组织和联合国儿童基金会规定的基本的接种服务。鉴于接种疫苗可以挽救生命（每年估计有200万~300万人死于疫苗可预防的疾病），而且价格低廉（对于村民来说是免费的），这似乎应该成为每位家长的优先选择。人们普遍认为，接种率低一定是由于护士的过失而造成的。母亲们带着她们的孩子长途跋涉到了卫生站，却找不到护士，难免心生厌烦。
2003年，为了解决这个问题，赛娃曼迪决定成立自己的医疗团队。通过广泛的宣传，医疗活动每月定期准时举行，这一点也得到了我们的数据证实。于是，接种率出现了一定程度的提高：医疗团队所在的村庄，平均77%的儿童都至少接受了一次接种。不过，完成整个疗程仍是个问题。总体来说，在对照村庄里，接种率为6%；而在医疗团队的村庄里，接种率却上升至17%。然而，即使私家免费的高质量接种服务在自家门前就可以享受到，仍有4/5的儿童没有接受完整的接种。
因此，我们必须考虑这种可能性，即如果人们不去公立医院，或许是因为他们对那里的服务（包括接种）并不感兴趣。为什么穷人对保健的要求如此之高，却对预防性的服务（尤其是医学为之发明的那些便宜有效的成果）置之不理？
免费意味着没用？
如果人们不利用廉价的预防手段来改善他们的健康，原因是否恰恰在于这些手段是廉价的？
这并不像看上去那样令人难以置信。单纯的经济理性表明，费用一旦支付或“沉没”，将不会对使用产生任何影响。然而，很多人常常表示，经济理性把这一点搞错了。实际上，存在着一种“心理沉没成本”——人们更有可能会利用他们为之支付很多钱的东西。此外，人们可能会根据价格来判断质量：恰恰是由于某物品是廉价的，人们便有可能认为它没有价值。
所有这些可能性都很重要。因为在健康领域，即使是研究自由市场的经济学家，也一直是支持补贴的。因此，大多数廉价的成果都是低于市场价的。其中的逻辑很简单：一顶蚊帐不仅可以保护睡在其中的一个孩子，其他孩子也因此而不会被这个孩子传染上疟疾。一个护士治疗痢疾时用口服补液，而不是用抗生素，就能防止抗药性的传播。一个孩子因接种了疫苗而避免染上流行性腮腺炎，这也会使他/她的同学得到保护。如果这些手段更廉价，可以保证更多人对其加以使用，那么每个人都会从中受益。
另一方面，如果人们受到沉没成本的影响，这种补贴的手段会适得其反——使用率将变得更低，因为价格太低了。在《白人的负担》一书中，威廉·伊斯特利好像已经说明了这种情况。他举了这样一些例子，比如人们将补贴的蚊帐当作婚纱。还有人提到马桶被用作花盆，甚至把避孕套当作气球。
然而，目前有大量严谨的实验表明，人们不怎么使用那些免费得到的东西的传闻有些言过其实了。有几项研究对此进行了检验，结果并没有发现这方面的证据。回想科恩和迪帕的TAMTAM实验，结果表明，在蚊帐很廉价或免费时，人们更有可能会将其买下。这些补贴的蚊帐实际上是否会被利用？为了弄清楚这一点，在首次实验结束的几周之后，TAMTAM派出检查人员，对曾以各种补贴价格购买蚊帐的人进行实地家访。他们发现，60%~70%曾买过蚊帐的妇女确实都在使用。在另一次实验中，随着时间的推移，蚊帐的使用率上升至90%左右。此外，他们还发现，花钱买下蚊帐的人与免费得到蚊帐的人，二者在蚊帐的使用率上没有差别。在其他一些情况中也发现了同样的结果，即可以排除补贴降低使用率的可能性。
然而，如果原因不是补贴，那会是什么呢？
信念？
阿比吉特成长在一个父母来自印度两端的家庭，他的母亲来自孟买。在母亲的娘家，一种叫作“印度薄饼”的未发酵面包是餐桌上的必备食物，这种面包是用小麦和小米做成的。阿比吉特的父亲来自孟加拉邦，那里的人们每餐都要吃很多大米饭。在怎样处理发烧的问题上，这两个地区的看法也截然不同。马哈拉施特拉邦（首府为孟买）的每一位母亲都知道，大米可以快速地退烧。然而，在孟加拉邦，发烧时大米是禁用的：如果孟加拉邦人想说某人退烧了，那么他会说，“他今天能吃大米了”。这种自相矛盾的现象曾令6岁的阿比吉特迷惑不解，于是他问自己那位来自孟加拉邦的婶婶，婶婶告诉他这与信仰有关。
更通俗地说，信仰即信念与原理的组合，这显然是我们掌控健康系统的一个重要部分。我们知道，医生开的药可以治好身上的疹子，而不是应该用水蛭，除此之外我们还了解什么呢？在大多数情况下，我们谁都没见过这样的一种随机测试，即一些肺炎患者会得到抗生素，另一些拿到的却是水蛭。的确，我们甚至没有任何直接证据，可以证明这种测试曾经存在过。我们可以确定的是一种信念，即药物是经过食品药品监督管理局（FDA）或其他类似机构认证的。我们的想法是，如果没有经过某种测试，这种抗生素是不会出现在市场上的。然而，这种想法有时是错误的，因为医学测试的操作是有财务奖励的。我们信任食品药品监督管理局对于这些研究可信度的确认，因此认为这种抗生素是安全有效的。
当然，这并不是说，我们相信医生处方的决定是错误的，而是突出这样一个事实，即对于大量的信念及原理，我们几乎没有任何直接的证据可以证明。当这种信任在富国出于某种原因而减弱时，我们会看到针对传统做法的激烈反应。例如，尽管权威医学小组多次确认疫苗是安全的，但美国和英国的很多人都拒绝让自己患麻疹的孩子接种疫苗，因为他们认为这会导致孩子们患上自闭症。美国的麻疹病例正在增加，不过其他地方也是一样。想一想穷国普通公民的情况。西方国家的人们可以随时洞悉世界顶尖科学家们的观点，即使他们很难依此做出选择；对于几乎没什么信息来源的穷人来说，他们的选择该有多难呢？人们会根据自己的理解做出选择，但如果大多数人连基本的高中生理知识都不具备，就像我们看到的那样，他们就没理由去相信医生的能力与专长，因而他们的决定在很大程度上就是无的放矢。
例如，很多国家的穷人似乎都持这种理论，即将药物直接输送至血液是很重要的——因此，他们都愿意输液。要想驳倒这一似是而非的理论，你需要了解，身体是怎样通过消化道吸收营养的，针头为什么要进行高温消毒。换句话说，你至少要具备高中水平的生理知识。
更糟糕的是，了解保健知识不仅对穷人来说很难，对其他每个人来说也都一样。如果病人坚信自己需要打针才能好转，要让他们认识到自己的错误几乎是不可能的。由于大多数需要看医生的疾病都很难不治而愈，因此在打完一针抗生素之后，病人很可能会感觉好一点儿。这自然会使病人产生虚幻的联想：即使抗生素对治疗这种疾病没有任何效果，他们也会将病情的好转归功于它。相反，如果将结果归因于无所作为，那就不太正常了：如果一位流感患者去看医生，医生什么也没做，病人后来感觉好转，那么他就会认定，自己病情的好转与那位医生没有关系。因此，病人不会感谢那位医生，而是觉得自己这次是幸运的，如果以后又病了，一定要换一位医生为自己看病。这会导致一种倾向，即在无秩序的私人市场上寻求过度的药物。而且，在很多情况下，开药的与看病的是同一个人，人们会找药剂师寻求医嘱，私人医生自己也会储存并销售药品。
要想通过经验了解接种或许更难，因为接种不是为了解决一个存在的问题，而是为了预防未来可能会发生的问题。如果一个孩子接种了麻疹疫苗，那他就不会患上麻疹。然而，并非所有未接种的孩子都会感染麻疹（尤其是他们周围携带潜在感染原的人进行过接种）。因此，我们很难将接种与无病二者明确地联系起来。此外，接种只能预防某些疾病，还有很多其他疾病无法预防。而没受过教育的父母并不一定能够理解，为什么他们的孩子接种后仍未能避免一些疾病。因此，当孩子接种后仍然得了病，家长就会觉得自己受了骗，可能决定以后都不再让孩子接种了。还有一点他们可能也不理解，为什么基本的接种体系需要很多次不同的注射——在两三次注射之后，父母们就可能会觉得已经足够了。对于健康的运转方式，人们很容易产生错误的观念。
脆弱的信念与必要的希望
穷人之所以会坚持那些看起来漏洞百出的信念，还有一个潜在的原因：在他们无能为力的情况下，希望变得至关重要。曾与我们交谈过的一位“孟加拉医生”向我们说明，他在穷人的生活中扮演了什么样的角色：“穷人根本就治不起大病，因为那会花很多钱，比如化验、住院，所以他们得了点小病就会来找我，我会给他们开点儿药，让他们感觉好一点儿。”换句话说，即使他们知道解决不了什么大问题，但还是要为自己的健康做点儿什么，这很重要。
实际上，较之发烧或痢疾这样的疾病，穷人为一些有可能致命的症状（如胸痛、尿血）而去看医生的概率要小得多。德里的穷人为短期病痛而花的钱与富人差不多，但富人在慢性病上会花更多的钱。不过，这可能是出于另外一个原因，即胸痛有可能会发展成博帕病（一位年长一些的妇女曾向我们解释过博帕病和医生病这两种概念——她坚信，博帕病是由鬼魂引发的，因此应由传统医生来治疗）。胸痛同中风一样，大多数人都无法承担治疗费用。
或许出于同样的原因，在肯尼亚，人们对治疗艾滋病的传统医生及传道士的需求一直很大。毕竟，采用对抗疗法的医生其实也做不了什么（至少在抗反转录病毒药物变得更廉价之前），那么何不试试传统医生的草药和咒语呢？请他们来花不了多少钱，而且至少病人能感觉到他们做了什么。由于一些症状和随机感染都是循环往复的，人们便相信了（至少在短期内）这种传统方式的效果。
这种病急乱投医的做法不仅存在于贫穷国家，对于那些穷国中的少数富人及第一世界的公民来说，当碰到无从医治的疾病时，他们也会采用这种方式。在美国，抑郁和背痛是人们缺乏理解、让他们身心俱疲的两大症状。因此，美国人常常去看精神病医师、精神治疗者或瑜伽训练班及按摩师。由于这两大病症都是反复无常的，因此患者会经历从希望到失望的过程，每次他们都愿意相信（至少是暂时的）某种新药一定会起作用。
与真正坚定的信念相比，基于方便与舒适的信念或许更加灵活。我们在乌代布尔了解到，大多数去博帕的人都会去找“孟加拉医生”，还会去公立医院，他们似乎不会停下来想一想这两种代表着截然不同且相互矛盾的信念体系的区别。他们的确会谈到博帕病和医生病，但当一种疾病很难治愈时，他们似乎不再认为这二者是有区别的，而是会二者兼用。
赛娃曼迪发现，即使医疗团队每月运转良好，仍有4/5的儿童没有接受完整的接种，于是该机构便考虑该怎样提高接种率。这时，赛娃曼迪总会想到信念对于人们的意义。有些地方专家称，这一问题深深地植根于人们的信念体系。他们指出，疫苗接种在传统的信念体系中没有地位——在乌代布尔的农村及其他一些地区，传统的信念认为，儿童之所以会死去是因为他们在公共场合看到了邪恶的眼睛。因此，在孩子出生后的一年里，父母是不会把他们带到外面的。鉴于这一点，持怀疑态度的专家们会说，如果不首先改变村民们的信念，要想劝服他们让自己的孩子接种疫苗，那是极为困难的。
尽管这些观点十分有力，但当赛娃曼迪在乌代布尔建立医疗团队之后，我们仍然成功地劝说了赛娃曼迪的首席执行官尼力玛·科顿做了这样一个实验：向每次接种的人提供2磅达尔，如果能够完成全部接种，这个人还会得到一套不锈钢餐盘。起初，赛娃曼迪负责健康计划的医生并不愿意做这个实验。一方面，贿赂人们去做该做的事似乎是不对的，他们应该学会了解什么是对健康有益的。另一方面，我们所建议的奖励似乎算不上什么：如果人们不愿让自己的孩子接种，那么即使这样做会带来巨大好处，他们也不会改变原来的想法。例如，如果他们相信带自己的孩子外出会造成伤害，那么2磅达尔（购买力平价仅1.83美元，还不到在工地干一天活儿所挣工资的一半）是劝诱不了他们的。我们和赛娃曼迪的人很早就认识了，因此我们劝服了他们，这是一个值得一试的小实验，于是他们成立了30个附带奖励的团队。结果，这些团队取得了巨大的成功。团队所在村庄的疫苗接种率增长了7倍，上升至38%。在6英里（10千米）之内所有临近的村庄，疫苗接种率也大大地提升了。赛娃曼迪发现，赠送达尔其实反而降低了每次接种的成本，因为通过提高疫苗接种率，带薪护士一直处于繁忙状态。
在我们所评估的活动中，赛娃曼迪的疫苗接种计划是令我们印象最深刻的一个，而且可能也是挽救了最多生命的一个。因此，我们正与赛娃曼迪及其他机构展开合作，致力于在其他地方重复这一实验。有意思的是，我们遇到了一些阻碍。有些医生指出，38%的人的疫苗接种率离80%~90%的群体免疫要求还差得很远，高接种率会使整个社区的人得到全面保护。世界卫生组织的目标是，每个国家实现90%的基本接种率，每个省市实现80%的接种率。对于医疗机构的某些工作人员来说，如果不能使一个社区得到全面保护，它就没有理由向某些家庭提供补贴，让他们做对自身有好处且应该做的事。能够实现全民接种固然很好，但这种“所有还是没有”之争只具有表面意义而已：即使我自己的孩子去接种，对于彻底消除这种疾病也没什么用处，但这样做不仅可以保护我的孩子，还可以保护他周围的人。因此，通过提高全面接种率来对抗一些基本疾病，即从6%提高至38%，仍然会产生巨大的社会效益。
最终，无论是主流政治左派还是右派，对于接种奖励的不信任都可归结为一个信仰问题：不要贿赂别人去做你认为他们应该做的事。对于右派来说，这样做是一种浪费；而对于传统的左派（包括大部分公共卫生群体及赛娃曼迪的良医）来说，这样做无论是对于奖品，还是得到奖品的人来说，都是一种贬低。相反，我们应专注于劝服穷人，让他们了解接种疫苗的好处。
我们认为，在思考接种及其他类似问题上，这两种观点都有失偏颇。原因有两个：第一，实验表明，至少在乌代布尔，穷人似乎是相信一切的，但他们的很多信念并不坚定。他们不会因害怕邪恶的眼睛而拒绝接受达尔，这就意味着，他们其实知道自己无法对疫苗的费用与好处进行评估。当他们知道自己想要的是什么时——举一个令人遗憾但很重要的例子，比如说将自己的女儿嫁给门当户对的人——他们并不容易贿赂。因此，尽管穷人的某些信念很坚定，但如果认为这是一成不变的，那就大错特错了。
第二，右派和左派似乎都认为，行动都带有目的性：如果人们相信接种的价值，他们就会让自己的孩子接种。这并非永远都是正确的，但其中的含义十分深远。
新年新愿望
疫苗接种遇到的阻力并不是很大，这表现在，在没有达尔奖励团队的村庄，77%的儿童都首次接受了疫苗接种：即使没有任何奖励，人们一开始似乎也愿意进入接种流程。问题在于，怎样使他们完成整个流程。这也正是全部接种率未超过38%的原因——奖励机制使人们来接种的次数增多，但不足以使他们完成全部5次接种，而那份免费的不锈钢餐盘似乎也不起作用了。
或许，这一问题的产生出于同一个原因：年复一年，我们都很难坚持实行自己的新年新愿望（比如定期去健身馆），尽管我们知道健身会使我们远离心脏病。心理学研究目前已可解释一系列的经济现象，表明我们对当前与对未来的看法是截然不同的（即所谓的“时间矛盾”概念）。当前的我们是冲动的，很大程度上由感性与即时欲望支配：花一点点时间（排队等着给自己的孩子接种）或放弃一点点舒适感（肌肉需要被唤醒）都是我们当前需要经历的，较之在没有迫切感的情况下去想这些事（比如，在吃完一顿圣诞节午餐之后，我们会因吃得太饱而放弃马上运动的想法），当前的这种感觉更令人不愉快。当然，我们非常渴望得到那些“小奖品”（糖果、香烟等）；但当我们为将来而计划时，那种渴望的快感似乎就不那么重要了。
我们倾向于推迟小额度的花费。那么，这就不是由今天的我们花的，而是由明天的我们花的。关于这一概念，我们在后面的章节中还会提到。贫穷的家长可能完全相信接种的好处——但这些好处只能在未来的某个时刻实现，而费用却需要今天来支付。从今天的角度来看，等待明天是合情合理的。遗憾的是，当明天成为今天，相同的逻辑便会重现。同样，我们可能会推迟购买一床蚊帐或一瓶消毒剂，因为我们的钱当前有更好的用途（比如说，有人在街上卖诱人的海螺馅饼）。这个道理可以说明，为什么一点点花费使人们对采用挽救生命的方法犹豫不决，为什么小小的奖励可以鼓励人们使用这种方法。2磅达尔之所以有用，因为这是母亲今天就可以拿到的东西，可以抵消她为孩子接种疫苗所付出的代价（花了几个小时带孩子抵达医疗团队所在地，接种有时会引发低烧）。
如果这种解释没错的话，我们就可以看到一种新的基本原理，用于规范一些具体的预防性保健行为，或是提供超越传统争论的一些经济奖励，使我们的社会有理由补偿或加强那些有利于他人的行为。罚款或奖励可以促使人们采取某种行动，这是他们心中向往却总是在拖延的行动。更通俗地讲，时间矛盾是一个有力的论据。要使人们尽可能轻松地去做“正确的事”，或许应给予他们足够的自由去选择。理查德·泰勒和卡斯·桑斯坦二人，一位是芝加哥大学的经济学家，一位是该大学的法律学者，在二人所著的畅销书《助推：事关健康、财富与快乐的最佳选择》（Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness）中，他们推荐了大量这方面的参考办法。其中一种重要的概念就是“默认选项”：政府（或善意的非政府组织）应将他们认为有利于大多数人的选择定位为默认选项，如果人们愿意的话，他们就会积极地朝这个目标行动。当然，人们有权选择自己想要的，但要为此而花一点儿钱。结果，大多数人最终都会选择默认选项。小小的奖励（如接种疫苗而赠送的达尔）也是点拨人们的另一种方式，这给了他们一个今天就行动的理由，避免了他们无限期的拖延。
关键的挑战在于，设计适合发展中国家国情的“助推物品”。例如，用消毒剂净化水所面临的主要问题是，你需要时刻记着这件事：首先需要购买消毒剂，然后在任何人饮水之前，将适量的消毒剂滴入水中。由此可见自来水的巨大好处——家里可直接饮用经过消毒的水，用不着我们去想这件事。那么，在没有自来水的地方，我们怎样提醒人们为自家的饮用水消毒呢？迈克尔·克雷默和他的同事想到了一个办法：提供一种叫作“转一圈”的免费释氯器，安装在村庄的水井旁边，每个人都会在这里取水，释氯器的把手每转一圈都会释放适量的氯元素。这使氯化水的过程变得极为容易，很多人每次取水时都会往水中添加消毒剂。因此，在所有随机对照实验证实的干预手段中，这是预防痢疾的一种最廉价的方式。
不过，有一次我们并没这么幸运。当时我们与赛娃曼迪设计了一个加铁面粉的计划，用以应对蔓延的贫血症。在制订这一计划时，我们设置了一个内在的“默认选项”：一个家庭需要一次决定其是否参与。此后，参与家庭所使用的面粉将永远是加铁面粉。然而，遗憾的是，磨坊主（无论他们为多少面粉加铁，都只收取统一的费用）所提供的奖品是以相反的“默认选项”为前提的：除非家庭提出要求，否则不给面粉加铁。我们发现，这点小小的加铁费用，足以使大多数人灰心丧气。
助推还是说服？
在很多情况下，“时间矛盾”会阻碍我们将目的转化为行动。然而，在接种的具体例子中，我们很难相信，如果人们不了解接种的好处，那么“时间矛盾”本身就足以让他们无限期地延迟决定。对于那些一味拖延给自己孩子接种疫苗的家长来说，他们实际上是在不断地欺骗自己。他们不仅要决定下个月去医疗团队，还要确保自己下个月一定会去。我们有些天真且过于自信地以为，自己有能力在未来做正确的事。然而，如果父母们真的相信接种的好处，他们似乎不会一个月接一个月地欺骗自己，假装自己真的会在下个月付诸行动，等到整整两年过去才发现为时已晚。我们稍后会提到，穷人可以找到强迫自己省钱的方法，这需要具备十分灵活的经济头脑。如果他们真的相信，接种疫苗就像世界卫生组织所说的那样完美，他们可能就会想出方法，克服自身拖延的天性。更合理的解释就是，他们之所以会拖延接种，是因为他们低估了接种的好处。
无论出于何种原因，有些家庭还是不确定自己是否应采纳一些建议，这时助推或许可以发挥更大的作用。因此，预防性保健就成为这种政策的最佳候选：好处只能在未来兑现，而且无论如何都很难了解这些好处到底是什么。幸运的是，助推可能有助于说服，并由此启动一个良性的反馈循环。还记得赠送给贫穷肯尼亚家庭的蚊帐吗？我们曾就此事争论过，第一床蚊帐使得到蚊帐的孩子多挣到一些钱，但这些钱不够他再给自己的子女买蚊帐：即使蚊帐可以使一个孩子的收入增长15%，但这只会将他们再买蚊帐的概率提高5%。然而，收入的多少并不是问题的全部：一个家庭可能会注意到，在使用了蚊帐之后，孩子生病的次数少了。此外，他们可能还会了解到，蚊帐使用起来很简单，睡在蚊帐中也并非像他们起初想的那样不舒服。帕斯卡利娜·迪帕在一次实验中对这一命题进行了验证：找到那些曾以很便宜的价格或免费得到蚊帐的家庭，还有那些曾以全价买下蚊帐的家庭，再次向他们出售蚊帐，结果大多数人都没买。迪帕发现，较之曾以全价买下第一床蚊帐的家庭，曾免费或在大减价时获得蚊帐的家庭，更有可能会再买一床蚊帐（即使他们已经有了一床蚊帐）。此外，迪帕还发现，那些免费得到蚊帐的人，他们的朋友和邻居也更有可能会为自己买一床蚊帐。
我们的看法
穷人所陷入的困境与我们其他人的困扰似乎是一样的——缺乏信息、信念不坚定、拖延。的确，我们并不贫穷，受过良好的教育，见多识广，但我们与穷人的差别其实很小，因为我们的认识比我们想象中的要少得多。
我们的真正优势在于，很多东西是我们在不知不觉中得到的。我们住在有自来水的房子里，不用想着每天早晨往水里加消毒剂。下水道自行运转，我们甚至不知道是怎样运转的。我们大都相信医生会尽力为我们服务，公立医院会告诉我们该做什么，不该做什么。我们别无选择，只能让孩子接种疫苗（公立学校不接收未接种疫苗的孩子）。即使我们出于某种原因没给孩子接种疫苗，他们可能也会安全无恙，因为其他所有人都接种过了。如果我们去健身房，我们的保险公司会奖励我们，因为他们担心没有奖励我们会不去。而且，或许最重要的是，我们大多数人都无须担心是否有下一顿饭吃。换句话说，我们几乎用不着自己有限的自控及决断能力，而穷人则需要不断运用这种能力。
我们应该认识到，谁也没有那么明智、耐心或博学到能够为自己的健康做出正确的决定。同样，对于那些生活在富裕国家的人来说，他们周围充满了无形的助推力，而贫穷国家保健政策的首要目标应该是，让穷人尽可能容易地获得预防性保健，并规范病人所能享受的医疗服务的质量。鉴于人们对价格的高度敏感性，这些国家的政府应免费提供预防性服务，或是奖励那些利用这种服务的家庭，使其尽量成为自然的“默认选择”。免费的释氯器应放在水源旁边；给自己孩子接种疫苗的家长应得到奖励；学校里的孩子们应得到免费的抗蠕虫药片和营养增补剂；至少在人口密集地区，水利及卫生设施的公共投资应立即启动。
作为公共卫生投资，通过减少疾病与死亡、提高人们的收入，很多这类补贴的价值都超出了其自身的成本——不再反复患病的孩子可以上更长时间的学，因而可以在成年后挣更多的钱。不过，我们并不可以就此认为，这一切在没有干预的情况下会自然而然地发生。即使在预防性措施十分廉价的情况下，如果关于其好处的信息不完善，再加上人们当前的习惯，他们愿意为之付出多少努力、投入多少钱都会受到限制。而如果那些措施不那么廉价的话，他们要面对的问题自然是钱。从治疗的角度来看，这一挑战是双重的：既要确定人们可以获得自己所需要的药品，还要限制他们获取不需要的药品，从而防止药物依赖性的增长。在发展中国家，由谁来开展实践并充当医生的角色，这似乎是大多数政府都难以规范的。因此，要减少抗生素耐药性的蔓延及强效药的滥用，唯一的方法或许就是，尽最大努力控制这类药品的销售。
这一切听上去都颇具家长式风气，不过从某种角度上来说，事实的确如此。对于生活在安全而干净的家中、躺在舒适沙发上的我们来说，痛斥家长式作风的危害、告诉自己该为自己的生活负责是轻而易举的。对于我们这些生活在富裕世界的人来说，我们目前不正是这种家长式作风的永久受益者吗？我们深深扎根于这一体系而浑然不觉。这个体系不仅可以将我们照顾得更好，而且我们也不需要去思考生活中的其他问题。然而，我们仍然有责任向人们传授公共卫生知识。我们确实欠每个人（包括穷人）一个尽可能清晰的解释，告诉他们为什么接种疫苗如此重要，为什么他们需要完成整个接种疗程。不过，我们应该真正认识到，仅凭信息并不能取得成功。这就是事物本身的规律，对于穷人来说是如此，对于我们也是一样。
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